一、出台背景

为进一步健全bet36体育在线城乡居民基本医疗保险制度，维护城乡居民基本医疗保险参保人员合法权益，根据国家和我省有关法律法规和文件精神，结合bet36体育在线实际，我们起草了《bet36体育在线市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》（以下简称《细则》）。

二、政策依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《江西省人民政府bet36体育在线整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）

3.《中共江西省委 江西省人民政府bet36体育在线深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）

4.《江西省医疗保障局 江西省财政厅bet36体育在线落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（赣医保发〔2021〕3号）

5.《江西省医疗保障局 江西省财政厅 国家税务总局江西省税务局bet36体育在线做好我省2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（赣医保发2023〕9号）

三、主要内容?

（一）参保范围。

不属于职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保范围的城乡居民，不受户籍限制均应按本办法参加城乡居民医保，具体包括以下人员：

1.具有本市户籍且未参加职工医保的城乡居民。

2.取得本市居住证且未在bet36体育在线以外参加基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）的非本市户籍人员。

3.各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称大学生）。

（二）参保缴费及待遇享受

市医疗保障局、市财政局、市税务局根据上级文件精神确定集中征缴时间段，集中缴纳下一年度城乡居民医保费。城乡居民在集中征缴期内参保缴费的，自参保年度的1月1日至12月31日享受医保待遇。在集中征缴期结束后参保缴费的，除有明确规定不设置待遇等待期的情况外，自参保缴费之日起设置90日待遇享受等待期。

（三）医保待遇  

1.普通门诊待遇。实行普通门诊统筹制度，每年度从城乡居民医保基金中划拨当年城乡居民个人缴费标准的50%作为门诊统筹基金，将参保人员在参保地县（市、区）门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入门诊统筹基金支付范围。门诊统筹不设起付线；政策范围内门诊医疗费用报销比例稳定在50%左右，其中一级及一级以下医疗机构70%，在本县（市）中医院门诊接受中医药治疗50%；根据门诊统筹定点机构类别，分别合理设置门诊统筹封顶线，具体如下：

2.门诊慢特病待遇。共35种，其中Ⅰ类9种，Ⅱ类26种，城乡居民经个人申请并认定符合bet36体育在线门诊慢特病认定标准的，在门诊慢特病定点医疗机构治疗慢特病发生的政策范围内费用纳入统筹基金支付范围，门诊慢特病不设起付线，符合基本医疗保险规定的政策范围内费用按住院支付比例报销。Ⅰ类病种年度最高支付限额按住院统筹基金（含大病保险）年度最高支付限额执行。Ⅱ类病种年度最高支付限额3000-20000元不等，参保人员患多个Ⅱ类病种的，每增加一种，在最高限额病种的基础上年度内支付限额增加2000元。

3.两病门诊待遇。对城乡居民患高血压、糖尿病实行专项保障，对已纳入门诊特殊慢性病保障范围的“两病”患者，其用药报销待遇继续按照慢性病政策执行。对患有“两病”，但尚未确定为门诊特殊慢性病，需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用可选择享受普通门诊统筹待遇；也可选择享受“两病”门诊专项保障待遇。“两病”门诊专项保障待遇不设起付线，政策范围内降血压、降血糖药品费用按照一级及以下门诊统筹定点医疗机构65%，二级定点医疗机构50%的比例报销，年度最高支付限额为高血压400元、糖尿病500元，同时合并高血压和糖尿病的年度最高支付限额900元。

4.双通道药品保障待遇。对部分国家谈判药品实行双通道管理，执行全省统一的双通道药品保障待遇。

5.住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医保政策范围内医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上、年度最高支付限额以下的费用，由统筹基金根据医院级别按比例报销，具体如下：

城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额为10万元。

参保人员赴江西省内、bet36体育在线市以外统筹地区就医的，执行在bet36体育在线范围内就医同等报销比例。

参保人员赴省外异地就医的，按规定进行异地就医备案后可在就医地直接结算，备案流程按我省现行规定执行。除异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作等人员外，其余类型需先行自付一定比例，再按上述比例报销；其中异地转诊人员和异地急诊抢救人员先行自付比例为10%，非急诊和转诊的其他跨省临时外出人员及未备案人员先行自付比例为20%。未备案人员就医结束后，可携带相关资料回参保地医疗保险经办机构申请零星报销。

城乡居民医保执行国家和江西省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录规定。其中：甲类费用直接按规定的比例支付；乙类费用个人需先自付10%后，再按照规定的比例报销。如费用设置了支付标准，则甲类费用以支付标准按规定的比例支付，乙类费用在支付标准基础上需先行自付10%，再按规定比例报销，超支付标准的费用不纳入基本医保支付范围。

参保人员因下列情况发生的医疗费用城乡居民医保基金、大病保险基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外（含港、澳、台地区）就医的。

意见征集公告：《bet36体育在线市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》公开征求意见公告

草案全文：bet36体育在线市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）